Грижа черевної стінки в хірургії позначається виходження черевних нутрощів через попередні отвори, щілини, канали черевної стінки або через дефекти в м'язово-апоневротичних шарах черевної стінки, що виникли після травми або оперативних втручань. Усі методи хірургічного лікування гриж можуть бути поділені на два типи. При операціях першого типу з'єднання тканин відбувається з їх натягом (такі операції називаються традиційними), при другому типі операцій натяг тканин відсутній, і використовуються імплантати. Хірургічне лікування пахових гриж традиційними методами передбачає проведення пластики, спрямованої на зміцнення передньої або задньої стінки пахового каналу. Для оперативного лікування пахових гриж в даний час використовуються наступні методики: Традиційні методи. 1)Пластика по Бассіні та її різновиду (пластика за Н І. Кукуджановим і т д.) Пластика по Marcy, Спосіб Боброва-Жирара, Спосіб С.І. Спасокукоцького, пластика по McVay, Спосіб М.А. Кімбаровського 2) Пластика по Е. Е. Shouldice. Сучасні методи 3) Операція I.L. Lichtenstein. 4)Пластика з використанням PHS (prolen hernia system) 5)Методика “plug and patch” (пробка та латка) 6)Ендоскопічна герніопластика (J.D.Corbitt (1992 рік)).

Пластика грижових воріт по Бассіні (Bassini). Пластичний етап операції.

1 . Після обробки грижового мішка приступають до пластичного етапу операції. Першими 1~3 швами підшивають край прямого м'яза живота разом з її сухожильним піхвою і підлягає листком поперечної фасції до Куперової зв'язки. 2 . Щоб зменшити натяг в області швів при високому паховому проміжку проводиться послаблюючий розріз передньої стінки піхви прямого м'яза живота довжиною 4-6 см. Зазвичай послаблюючий розріз робиться після накладання та зав'язування швів, що формують задню стінку пахового каналу. 3 . Потім 5-6-ю швами, що не розсмоктуються, накладеними на відстані 1-1,5 см один від одного, фіксують потрійний шар (внутрішню косу, поперечну м'язи живота, поперечну фасцію) до пахової зв'язки.

4 . Задня стінка відновлюється окремими швами чи безперервним швом. Зав'язування накладених швів починають із медіального кута рани. У випадках, якщо глибоке пахвинне кільце залишається неприкритим внутрішнім косим м'язом живота, накладається додатковий шов латеральніше насіннєвого канатика. 5 . Насіннєвий канатик укладають на знову сформовану задню стінку пахового каналу, поверх його край у край зшивається апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, підшкірна клітковина і шкіра, окремими або безперервними швами Пластика по Е Е. Shouldiceвідрізняється накладенням безперервного шва 2 або 3 шари. Такі операції дають 5-10% рецидивів. Операція I.L.Lichtensteinпередбачає традиційний доступ і пластику задньої стінки пахового каналу 2-мірним поліпропіленовим або тефлоновим сітчастим імплантатом. Рецидиви становлять близько 1%. Пластика з використанням PHS. Метод має на увазі використання в нетатяжної герніопластики складного 3-х мірного протеза, що складається з надфасціального клаптя, конектора, підфасціального клаптя. Здійснюється традиційний доступ до пахового каналу. Внутрішній клапоть протеза складається, вводиться через внутрішнє пахвинне кільце і розправляється в преперитонеальному просторі під поперечною фасцією. Зовнішній клапоть формується, забезпечуючи проходження насіннєвого канатика, фіксується аналогічно пластиці по Ліхтенштейну. Методика "plug and patch"або «пробка та латка» може вважатися різновидом операції Ліхтенштейну. При цій операції здійснюється типовий доступ до пахового каналу. Як правило, при даній операції грижовий мішок не розкривається, а занурюється обтуратором (пробкою) виконаним з поліпропіленової сітки у вигляді волана. Обтуратор своєю верхівкою направлений у бік грижового мішка, а в області основи фіксується кількома швами до тканин, що оточують. Задня стінка пахового каналу зміцнюється сіткою «латкою» так, як це виконується при пластику по Ліхтенштейну. Ендоскопічна герніопластикаформує задню стінку пахового каналу на кшталт операції I.L. Lichtenstein, але здійснюються за допомогою спеціального апаратного та інструментального комплексу за допомогою лапароскопічного доступу.

92. Топографічна анатомія пупкової області. Кордони, шари, основні анатомічні елементи пупкового кільця. Свищі пупка. Поняття про пупкові грижі. Основні методи герніопластики. Строки оперативного лікування. Пупок umbilicus являє собою втягнутий рубець шкіри приблизно на середині білої лінії на місці пупкового кільця. Пупкове кільце, anulus umbilicalis, - отвір у білій лінії з гострими та рівними краями, утвореними сухожильними волокнами апоневрозів усіх широких м'язів живота. У внутрішньоутробному періоді через пупкове кільце проходить пупковий канатик, що поєднує плід з організмом матері. У цьому отворі по нижньому півкола розташовуються дві пупкові артерії і сечова протока (urachus), на верхньому півкола - пупкова вена. У дорослих ці освіти запустіють. Поруч із пупком розташовуються околопупочные вени, w. paraumbilical, що зв'язують поверхневі вени черевної стінки з системою ворітної вени. склад пупкавходять такі шари: шкіра, рубцева тканина, поперечна фасція та парієтальна очеревина, щільно зрощені між собою. Тут немає ні підшкірної, ні передочеревинної клітковини. Через відсутність м'язового прикриття пупок є ще одним «слабким місцем» стінки живота, де часто виникають пупкові грижі. СВИЩІ ПУПКУНайчастіше уроджена патологія. Розвиваються в результаті незарощення жовтково-кишкової або сечової протоки. При незарощенні жовтково-кишкової протоки в ділянці пупка утворюється кишково-пупковий нориця з кишковим або слизовим відділяється. Іноді через свищевий перебіг випадає слизова оболонка кишки, рідше – сальник. При незарощенні сечової протоки (урахуса) утворюється пухирно-пупковий свищ, і тоді відокремлюване, як правило, сеча. Пупкова грижа - це вихід під шкіру через отвір (грижові ворота) частини внутрішніх органів черевної порожнини, що утворився в області пупка, разом з серозною оболонкою, що вистилає зсередини черевну порожнину - очеревиною.

Способи оперативного лікування пупкової грижі. 1) Пластика місцевими тканинами. 2) Пластика із застосуванням синтетичних протезів. 3) Лапароскопічна герніопластика.

Види операцій (герніопластика): 1. Традиційна пластикамісцевими тканинами виробляється за методами Сапежка та Мейо. Техніка проведення: краї апоневрозу пупкового кільця ушиваються у два шари, або у вертикальному, або у поперечному напрямку. Найчастіше в ході даних операцій доводиться видаляти пупок, а в хворих з ожирінням можливе видалення надлишкового жирового фартуха. Основні недоліки операції: (тривалий період реабілітації (обмеження фізичного навантаження до 1 року); великий ризик рецидиву грижі (повторної появи грижі на цьому місці)). 2. Пластика із застосуванням сітчастих імплантів.Існує два способи встановлення сіток. а) Сітка міститься над апоневрозом (над пупковим кільцем), безпосередньо під шкірою. Така операція виконується в тих випадках, коли неможливо вшити грижові ворота через їх великі розміри. б) Сітка поміщається під апоневроз (під пупкове кільце). Це найбільш оптимальний спосіб лікування пупкової грижі. Недоліків даного методу оперативного лікування немає. Переваги: ​​короткий період реабілітації (не більше 1 місяця навіть для спортсменів); низький відсоток рецидиву (менше 1%); операція виконуються під будь-яким видом анестезії.

93. Стегновий канал: механізм освіти, стінки, отвори. Поняття про стегнову грижу. Способи оперативного лікування стегнових гриж, диференціальна діагностика, помилки, небезпеки. Стегновий канал, canalis femoralis Кут між пахвинною зв'язкою, що прикріплюється до лобкового горбка, і гребенем лобкової кістки заповнений лакунарним зв'язуванням, lig. lacunare. Між стегнової веною і лакун арною зв'язкою в судинній лакуні залишається щілина, заповнена пухкою клітковиною, через яку виходять стегнові грижі. У ній розташовується лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера. За наявності стегнової грижі в цій галузі утворюється стегновий канал (рис. 36). Його глибоке кільце, annulus femoralis profundus, звернене в порожнину таза і обмежене спереду пахвинною зв'язкою, ззаду -гребінчастою зв'язкою, lig. pectineal (lig. pubicum З open; BNA), медіально-лакун арною зв'язкою і латерально-стегнової веною. На внутрішній поверхні черевної стінки це кільце прикрите поперечною фасцією, що має вигляд продірявленої пластинки, septum femorale. Підшкірне кільце стегнового каналу відповідає hiatus saphenus. Воно виконане fascia cribrosa. Довжина каналу в залежності від рівня прикріплення верхнього рогу серповидного краю до пахової зв'язки або до глибокої пластинки широкої фасції на гребінчастому м'язі коливається від 1 до 3 см. Стегновий канал є тригранною пірамідою, зверненою основою допереду (comu superius margo falciformis). Він обмежений спереду серповидним краєм широкої фасції, зовні внутрішньою півколо стегнової вени; а сну три і ззаду - глибокої пластинкою широкої фасції, що прикриває гребінчастий м'яз. Глибоке стегнове кільце при аномаліях відходження замикаючої артерії (від нижньої надчеревної або від зовнішньої клубової артерії) може опинитися в оточенні великих судин: по його верхньому і медіальному краях може проходити, прямуючи до тазового отвору замикального каналу; зовні знаходиться стегнова вена, а досередини, на внутрішній поверхні лакунарної зв'язки, - лобкова гілка нижньої надчеревної артерії. Артеріальні анастомози навколо глибокого кільця у цих випадках отримали назву «корона смерті» (corona mortis), оскільки розсічення цього кільця при утиску стегнової грижі герніотомом (наосліп) часто призводило в колишні часи до смертельної кровотечі з пошкоджених артерій. Розрізняють стегновий спосіб операцій, коли доступ до грижового мішка і закриття стегнового кільця виробляють з боку стегна, і пахвинний спосіб. В останньому випадку доступ до грижового мішка здійснюється через пахвинний канал. Стегновий спосіб операцій при стегнової грижі.

Розріз шкіри довжиною 10-12 см ведуть вертикально над грижовим випинанням починаючи на 2-3 см вище пахової зв'язки. Розсікають шкіру та підшкірну клітковину, лімфатичні вузли та велику підшкірну вену зрушують убік. Голий грижовий мішок стегнової грижіі тупо виділяють його до шийки, звільняють грижові ворота (стегнове кільце) з боку стегна. Зовні захищають стегнові судини, щоб уникнути їх ушкодження.

Розтин грижового мішка при стегнової грижі, ревізію та занурення його вмісту, перев'язку шийки та видалення мішка роблять так само, як при пахвинних грижах. Грижові ворота при стегнової грижізакривають шляхом підшивання пахвинної зв'язки до гребінчастої. Для цього слід відтягнути пахвинну в'язку вгору, а стегнову вену назовні. Необхідно користуватися круто зігнутими голками, щоб глибше захопити гребінчасту зв'язку і з'єднати її з пахвинною. Зазвичай накладають 2-3 таких шви. Зовнішній серповидний край, що обмежує підшкірну шель, hiatus saphenus, підшивають кількома швами до фасції гребінчастого м'яза ( спосіб Бассіні при стегнової грижі).

Паховий спосіб операцій при стегнової грижі.

Розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції та апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота виробляють так само, як при пахвинних грижах.

Після відкриття пахового каналу виділяють насіннєвий канатик і відводять його догори. Поздовжньо розкривають задню стінку пахового каналу - поперечну фасцію. Верхній край цієї фасції відтягують догори. Проникають у передочеревинний простір і в ньому шукають шийку грижового мішка. Стегнову грижувиводять у пахвинний канал.

Звільняють від клітковини пахвинну і гребінчасту зв'язки, 2-3 шовковими швами позаду насіннєвого канатика підшивають пахвинну зв'язку до гребінчастої ( спосіб Руджі при стегнової грижі). У цьому випадку пахова зв'язка дещо переміщається вниз, збільшуючи висоту пахового проміжку, що створює сприятливі умови для утворення прямих пахових гриж надалі. Щоб уникнути цього до гребінчастої зв'язки разом з пахвинною зв'язкою підшивають нижні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів живота попереду насіннєвого канатика, що одночасно з ліквідацією стегнового кільця усуває і паховий проміжок ( спосіб Парлавеччо при стегнової грижі).

Розріз шкіри при пупковій грижіпоздовжній по середній лінії на кілька сантиметрів вище за пупок з обходом його зліва і триває на 3-4 см нижче.

У опасистих хворих при пупковій грижічастіше роблять напівмісячний або овальний розріз, що облямовує грижове випинання знизу. Шкіру та підшкірну клітковину розсікають до апоневрозу білої лінії живота.

Відперепаровуючи шкірний клапоть зліва направо, відокремлюють шкіру з підшкірною клітковиною від грижового. мішка пупкової грижі. Його виділяють доти, доки не будуть чітко видно грижові ворота, утворені щільним апоневротичним краєм пупкового кільця.

Між шийкою грижового мішка пупкової грижіі пупковим кільцем вводять жолобуватий зонд і по ньому розсікають кільце в поперечному напрямку або білої лінії вгору і вниз. Грижовий мішок остаточно виділяють, розкривають, вправляють вміст, відсікають і вшивають очеревину безперервним кетгутовим швом.

Пластика по Мейо при пупковій грижіпроводиться тоді, коли пупкове кільце розсічено у поперечному напрямку. Накладають П-подібні шви. Верхній клапоть апоневрозу прошивають шовком спочатку зовні всередину, відступивши від краю на 1,5 см; потім цією ж ниткою роблять стібок на нижньому краї апоневрозу зовні всередину і зсередини назовні, відступивши від краю його лише на 0,5 см, і виходять на верхньому краї на тому ж рівні. Таких швів зазвичай накладають 3: 1 у центрі та 2 з боків.
При зав'язуванні нижній край апоневрозу переміщують під верхній і фіксують як дуплікатури. Вільний край верхнього клаптя апоневрозу підшивають до поверхні нижнього клаптя окремими вузловими швами (другий ряд швів).

Пластика по Сапежку при пупковій грижіпроводиться тоді, коли пупкове кільце розсічене поздовжньо. На затисках Кохера помічник відтягує лівий край апоневрозу і прогинає так, щоб максимально вивернути його внутрішню поверхню. До неї хірург підтягує і підшиває окремими вузловими або П-подібними шовковими швами правий край апоневрозу, намагаючись підвести його якомога далі. Вільний лівий край апоневрозу укладають поверх правого та підшивають окремими швами. Досягається апоневротичного подвоєння черевної стінки.

Пластика по Лексеру при пупковій грижічастіше проводиться у дітей при невеликих пупкових грижах шляхом ушивання пупкового апоневротичного кільця шовковим кисетним швом, поверх якого накладають окремі вузлові шви.

Відео урок анатомії грижі та перебігу грижосічення

При діагностуванні грижі першочерговим постає питання необхідності грижесечения і герніопластики. Пацієнт та його близькі хочуть знати, що приховують у собі дані терміни, як здійснюються втручання, з чим має зіткнутися у післяопераційному періоді. Розберемо ці питання докладніше.

Лікування гриж не проводиться терапевтичними методами. Застосування різноманітних бандажів, проведення фізіопроцедур та гімнастичні вправи, спрямовані на зміцнення м'язового поясу, є лише профілактичними заходами та не можуть усунути наявну патологію.

Хірургічні методики

У разі планової операції, коли не потрібно занурення петель кишки в черевну порожнину, використовується герніопластика(грижова пластика у дослівному перекладі). Якщо є патологічне випинання, то хірургічне втручання проходить у два етапи: грижоперетин(вправлення органу з видаленням змінених навколишніх тканин) та зміцнення м'язової стінки.

У практиці використовуються різні методики відповідно до локалізації грижі та метою втручання.

Герніопластика при пупкових грижах

Серед відкритих способів оперативного втручання при пупковій грижі вдаються до пластиці по Сапіжку або Мейо. В основі зміцнення пупкового кільця та передньої черевної стінки лежить створення апоневротичної дуплікатури. Після передопераційної підготовки, проведення анестезіологічної допомоги розпочинають втручання.

Операція починається з пошарового поділу скальпелем шкіри, підшкірно-жирової клітковини до апоневрозу (сухожильне утворення між м'язами). За допомогою спеціального інструментарію проводиться розріз, що дає доступ до грижового мішка, що містить петлі кишечника.

Після вивільнення кишки оцінюють її стан і занурюють у черевну порожнину. Потім січуть ділянки зайвих тканин і приступають безпосередньо до пластики.

Апоневротичні тканини зшиваються П-подібним швом так, що виходить здвоєна складка. Відмінність пластики по Мейо від операції по Сапежку полягає в напрямку розрізу, а відповідно і зшивання тканин. У першому випадку лінія розсічення проходить горизонтально. Апоневрози прошиваються в наступному порядку: спочатку верхній клапоть зовні всередину, потім нижній таким же чином, потім нитка проходить у зворотному напрямку. При пластику за Сапежком такою ж методикою зіставляються права та ліва апоневротична частина.

При невеликих розмірах пупкового кільця у дітей можливе використання способу, розробленого Лекслер. В цьому випадку на грижові ворота накладається кисетний (круговий) шов, проводиться стягування країв, а потім всі тканини зіставляються звичайними стібками вузловими.

Герніопластика при пахвинних грижах

Методика грижесічення вибирається відповідно до виду грижі (коса та пряма) та метою зміцнення певної стінки пахового каналу.

Спосіб за Мартиновимзастосовується посилення передньої стінки. Операція проводиться з визначення доступу. Розріз здійснюється приблизно на 1.5 см вище пахової зв'язки, по черзі розділяються шари до звільнення вмісту грижового мішка та вправлення в черевну порожнину. Після чого верхню частину апоневрозу пришивають до пахвинної зв'язки, а потім поверх цього накладають нижню частину сполучнотканинної структури і прошивають. Здійснюють подальше пошарове закриття рани.

Для зміцнення задньої стінки вдаються до методиці з Бассіні. Після проведення грижосічення приступають до накладання глибоких швів за насіннєвим канатиком між м'язами, що становлять верхню стінку каналу (внутрішньою косою та поперечною), поперечною фасцією та пупартовою зв'язкою. Таким чином відбувається повне закриття задньої стінки м'язово-фасціальним шаром. Далі зіставляють усі тканини між собою.

Розроблено методику створення «нового» пахового каналу замість колишнього. Герніопластика за Постемпськимздійснює ушивання canalis inquinalis та перенесення насіннєвого канатика в область іншої локалізації. При цьому після висічення грижового мішка виробляють відхилення верхньо-бічної частини канатика у напрямку назовні і трохи вище, при необхідності трохи січу внутрішню косу і поперечну м'язи з зануренням в простір f.spermaicus, що вийшов, і закріпленням між волокнами м'язів. Знизу м'язові сухожилля зшивають з лобковим горбком і куперової зв'язкою (між лобовими горбками). Тканини, що залишилися, з'єднують з пахвинною зв'язкою П-подібними швами. Потім зіставляють нижню та верхню частину апоневрозу зовнішньою косою. У результаті насіннєвий канатик виявляється поміщеним у жирову клітковину.

Серед класичних методик гідне місце займає застосування сітчастих матеріалів. Пластика по Ліхтенштейнупередбачає застосування синтетичного трансплантата для зміцнення грижових воріт. Після всіх стандартних оперативних маніпуляцій в області найменшої міцності пришивають сітчастий клапоть, який згодом міцно зростається з тканинами, що оточують, і перешкоджає виникненню грижі.

Відео

3D моделювання подібної операції як навчального матеріалу.

Альтернативні операції

Поряд з грижосіченням шляхом відкритого доступу, успішно застосовуються ендоскопічні операції. Останні види втручань належать до малотравматичних. Операції з використанням ендоскопічної техніки здійснюються за допомогою проколів у трьох точках. Через один із них проводиться оптична техніка, що дозволяє вивести зображення на монітор і бачити все, що відбувається в операційному полі. Інші проколи використовуються для введення спеціального інструментарію, що використовується з метою безпосереднього грижування та постановки сітчастого імпланту.

Подібне втручання має свої переваги в більш легкому перебігу післяопераційного періоду, а рубчики, що залишаються, на місці декількох проколів виявляються малопомітними і не завдають естетичного дискомфорту. Однак, незважаючи на всі переваги, ендоскопічні методики не можуть повністю витіснити собою традиційні операції як з деяких технологічних причин (не у всіх установах є спеціалізована техніка), так і внаслідок об'єктивної необхідності з боку пацієнтів в операції за допомогою відкритого доступу.

Не запускати захворювання та своєчасно звертатися за медичною допомогою. Непоодинокі випадки утиску кишки в грижових воротах, що вимагають екстреного оперативного втручання.

Дії медиків після попереднього огляду та обстеження:

• проведення анестезії;
• підготовка операційного поля;
• пошарове розтин тканин до грижового мішка;
• розтин грижового мішка та оцінка стану ущемленої кишки;
• за наявності перистальтики, пульсації судин та хорошому вигляді органу після «реанімаційних» дій (зігрівання та зрошення фіз.розчином) проводиться його вправлення;
• за відсутності життєздатності здійснюється резекція (видалення) ділянки кишечника в межах 40-50 см до 15-20 см від місця утиску. Якщо є наявність пошкодження слизової оболонки в ділянках, що залишилися, - роблять резекцію в межах здорових тканин. Порівнюють кінці відділів, що приводить і відводить з наступним зшиванням і зануренням в порожнину живота.
• пошарове ушивання тканин.

Що таке натяжна та ненатяжна пластика?

Спочатку способи герніопластики здійснювалися за допомогою з'єднання лише власних тканин. У цьому природно відбувається натяг структур. Натяжна пластика має ряд недоліків, які виявляються в:

• неспроможність швів;
• прорізання ниток та запалення;
• великому набряку тканин;
• рецидивах гриж та ін.

Відео

Для зниження ускладнень було запропоновано використати синтетичну сіточку. Про такі впроваджені методики розповідає кандидат медичних наук, завідувач хірургічного відділення Є.Лісін. Інтерв'ю супроводжується наочним відеорядом про лікування гриж.

Чи проводиться знеболювання?

Боязнь болю під час хірургічного втручання цілком зрозуміла і зрозуміла. Операція може проводитись як під місцевою інфільтративною анестезією, із застосуванням епідурального введення анальгетиків, так і під загальним наркозом. Вид анестезіологічної допомоги визначається відповідно до загального стану пацієнта, екстреності втручання та інших додаткових обставин. У важких випадках використовується комбінований наркоз, який супроводжується дихальною підтримкою.

Обмеження у післяопераційному періоді

У ранньому періоді після втручання пацієнт спочатку перебуває під наглядом медичних працівників, якими контролюється постільний режим та дієта.

Основні питання виникають після виписки зі стаціонару. Загоєння ранової поверхні щодо успішно відбувається до кінця другого тижня. Тому спочатку важливо дотримуватися фізичного і статевого спокою. Не можна піднімати тяжкості. Необхідно налагодити дробове харчування з усуненням гострої, жирної їжі, бобових, газованих напоїв та ін. продуктів, що сприяють запорам та метеоризму (факторам, які провокують рецидив захворювання). Кашель також супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, тому за необхідності варто обговорити з лікарем можливе підключення протикашльових препаратів та відмовитися від куріння. Через 14 днів потрібно починати заняття фізкультурою.

Поступово можна освоювати легкі вправи:

• «ножиці» (перехрести ніг у положенні лежачи);
• "велосипед" (почергові рухи ногами в положенні на спині);
• планка;
• присідання.

Необхідно пам'ятати, що заняття проводяться дозовано, спочатку в малій кількості та в міру своїх сил. Не можна перенапружувати свій організм.

До 3-4 місяців прооперований повинен бути на легкій праці. Підняття ваги понад 10 кг суворо заборонено (в індивідуальних випадках дозволена вага в рази менша).

Зверніть увагу!

Статеве життя дозволяється не раніше 2 тижнів. При цьому під час інтимного зв'язку слід уважно стежити за відсутністю тиску на ранову ділянку та обмежувати активність.

Грижосічення з наступною герніопластикою є «золотим стандартом» лікування гриж різної локалізації. Операції проводяться з індивідуальним підходом, дотримуючись розроблених стандартів. У післяопераційному періоді пацієнт не залишається віч-на-віч зі своїм болем, а перебуває під пильним медичним контролем. Подальший стан переважно залежить від виконання рекомендацій і способу життя прооперованого.

(Всього 2 303, сьогодні 1)

Грижа (лат. Hernia) - Вихід органів повністю або частково зі своєї анатомічної порожнини через природний або патологічно утворений отвір у тканинах. Випинання органу відбувається у простір між м'язами або існуючі поруч анатомічні кишені та порожнини.

Термін було введено ще в давнину К. Галеном. Грижі можуть бути легеневі, дифрагмальні, мозкові, пахові, м'язові, вентральні (грижі живота).

Найчастіші - вентральні та пахвинні. Єдиний їм метод лікування - герніопластика, т. е. хірургічний метод.

Причини розвитку вентральних гриж

Головна її причина – неспроможність абдомінальних м'язів, які не витримують підвищення внутрішньочеревного тиску. Найчастіше це виникає при ожирінні, виснаженні, вагітності, підйомі тяжкості, частому крику і плачі у немовлят, хронічних легеневих патологіях, запорах і т.п.

За походженням

Грижі бувають вроджені (порок розвитку) та набуті, вправні та невправні. Невправними вони стають після утисків та спайок.

За наявності ускладнень – ускладнені та неускладнені.

За течією - первинні, післяопераційні та рецидивні.

Методи та види операції

Операція при грижах живота включає 2 етапи: герніотомія (грижосічення) і герніопластика (ушивання грижових воріт).

На першому етапі відбувається пошук і виявлення грижового мішка, його розтин, ревізія вмісту і при можливості вправлення життєздатних частин у черевну порожнину. За наявності некротизованих тканин вони відсікаються.

Герніопластика – це другий та найголовніший етап операції. Вона може проводитись багатьма способами. Об'єднані вони у 3 великі групи:

• ушивання натягом власних тканин;
• зміцнення грижових воріт клаптями з інших тканин;
• закриття грижового отвору полімерною сіткою з її подальшим вживленням.

Головним недоліком усіх раніше вироблених методів герніопластики пупкової грижі до 1960-х років 20 століття було натяг тканин при ушиванні грижі. Така процедура давала до 70% ускладнень та рецидивів, оскільки такий шов виявлявся неспроможним. Тому сьогодні подібний метод замінений на більш результативні способи - без натягу.

Різновиди операцій при грижах

На сьогоднішній день натяжна герніопластика пупкової грижі застосовується все рідше тому, що:

• дає сильний постопераційний больовий синдром;
• тривалий період відновлення;
• працездатність втрачається мінімум на 3 місяці;
• при найменшому напрузі шов розходиться;
• у третині випадків виникають рецидиви.

Відгуки пацієнтів про такий спосіб вкрай негативні.

Більшість практикуючих хірургів сьогодні за ненатяжні методи, наприклад, часто застосовують установку сітчастого імплантату. Він повністю приймає він весь тиск. Комірчаста його структура створена так, що в нього швидко проростають фіброзні клітини, і надалі стінка живота лише зміцнюється. Сітка створена з полімерних інертних матеріалів і чудово вживається.

Герніопластика пупкової грижі сіткою знижує ймовірність рецидиву менше, ніж до 3%. Крім цих 2 методів застосовують і змішаний варіант, коли натяг тканин поєднується з накладенням імплантату.

Залежно від доступу герніопластику також може бути:

• відкритої;
• Лапароскопічні.

Більш краща лапароскопія через мінімальну її травматичність та ускладнення. Наркоз при цьому призначають ендотрахеальний з міорелаксацією.

Етапи операції загалом

Методів багато, але етапи однакові:

1. Спочатку м'які тканини розрізаються і відшукується грижа.
2. Проводиться її ревізія та оцінюється життєздатність тканин.
3. При можливості вона вправляється або висікається.
4. Потім іде етап пластики.

Показання та протипоказання герніопластики

Плануючи герніопластику грижі, лікар оцінює користь та ризики від операції. Особливо якщо йдеться про хворих похилого віку.

Абсолютні свідчення:

1. Утиск грижі - екстрена операція.
2. Рецидив після операції.
3. Імовірність розриву грижі при стоншенні над нею шкіри.
4. Поява спайок після операції у поєднанні з кишковою непрохідністю.

Протипоказання:

• вік після 70 років;
• гострі інфекції;
• термінальні стани;
• шокові стани та сепсис;
• ожиріння;
• цироз печінки з асцитом;
• варикоз вен стравоходу;
• діабет;
• порушення згортання крові;
• грижі після раку.

Сучасні можливості анестезії та лапароскопічного методу лікування роблять герніопластику вентральної грижі можливою навіть при протипоказаннях, але ступінь ризику завжди оцінюється індивідуально.

Передопераційна підготовка

Пацієнт здає всі стандартні аналізи та робить УЗД органів живота. За тиждень скасовуються антикоагулянти. Напередодні легка вечеря вранці не можна пити і їсти.

Метод Ліхтенштейну

Герніопластика пупкової грижі по Ліхтенштейну - найбільш популярний варіант пластики, тому що не потрібна тривала підготовка хворого, техніка методу досить нескладна.

Єдиний недолік - імплантація полімерної сітки, яка є дорогою за ціною. Цей тип операції застосовується для багатьох гриж - пупкової, пахвинної, стегнової. Сітка встановлюється під м'язовий апоневроз, без розрізів м'язів та фасцією. Тому ця операція малотравматична, і це найголовніший її плюс.

Найбільша кількість позитивних відгуків про герніопластику пупкової грижі припадає на частку саме за методом Ліхтенштейну. Вона практично не має рецидивів (99% успіху).

Натяжна герніопластика по Бассіні.

Герніопластика пахової грижі за цим способом - це класична операція з натягом при пахвинних грижах. Анестезія місцева чи спинальна. Розріз до 8 см завдовжки робиться без розсічення очеревини.

Хірург шукає і розкриває насіннєвий канатик, вміст грижового мішка повертається в черевну порожнину, а частина нежиттєздатних оболонок відсікається. Потім пахова зв'язка підшивається до прямого м'яза живота, насіннєвий канатик переводиться вгору, потім апоневроз зовнішнього косого м'яза живота ушивається. Все це отримало назву пластики задньої стінки пахового каналу по Бассіні.

Спосіб Мейо

Герніопластика пупкової грижі по Мейо – метод натяжний. Розріз стінки живота поздовжній, з лівим обходом пупка. Шкіра і клітковина потім відсепаровується від стінки грижового мішка і розсікається пупкове кільце. Після вправлення грижі, хірург складною послідовністю накладання швів забезпечує міцність і багатошаровість стінки живота, щоб не було розбіжностей.

Інші методи

Герніопластика пахвинної грижі за методом Постемського – натяжний спосіб. У ході операції повністю вирізують паховий канал, з м'язів, що залишилися, хірург моделює новий канал, через який пропускається сім'яник, м'язи зшиваються. Для такого способу достатньо місцевої анестезії.

Пластика пупкової грижі за методом Сапежка. Наркоз загальний. У результаті операції повністю видаляється і шкіра, і пупок. Грижові ворота розкриваються поздовжнім розрізом. Після заправлення грижового вмісту мішечка всередину очеревини розріз зшивається.

Пластика грижі за методом Лексера – відкрита герніопластика пупкової грижі. Застосовується при спаюванні пупка з дном грижового мішка. Після розтину техніка ревізії та вправлення та сама, що й у звичайній операції. Вирізаний спочатку шматок шкіри повертається на місце і підшивається вузловим швом.

Пластика грижі за методом Краснобаєва. Вигляд наркозу будь-який. Такий метод застосовується у дитячій хірургії дітям після півроку. Видалення грижового мішечка відбувається без розрізу апоневрозу дитини, закриття грижового каналу проводиться шовковою ниткою.

Метод Марсі - звужується розширене глибоке Операція називається ще простим закриттям кільця. І тут воно ушкоджується мінімально. Метод розрахований на косі пахвинні грижі в осіб будь-якої статі.

Герніопластика пахвинної грижі

Лапароскопічна операція повністю усуває причини появи грижі. Місце випинання зшивається, накладається імплантат – полімерна сітка. Т. е. метод ненатяжний. Особливістю пахових гриж є той факт, що під час операції часто виявляється і пахвинна грижа протилежної сторони.

Лапароскопія типова: виробляють 3 невеликі надрізи трохи вище пахової області - для введення лапароскопа і 2 для виконання маніпуляцій. Етапи видалення такі самі: виявлення грижі, ревізія грижового мішка, встановлення причини грижі. Петля тонкого кишечника, що потрапила в мішок, повертається на своє місце (вона і буває провокатором випинання) і накладається латка. Закріплення її відбувається на очеревинних м'язах титановими скріпками.

Тривалість операції – близько години. Больові відчуття невеликі після операції проходять через 2-3 дні. Повне відновлення протягом місяця. Зазвичай рецидивів та ускладнень такий метод не дає.

Лапароскопічна операція пупкової грижі

Переваги лапароскопічної герніопластики пупкової грижі полягають у:

• мінімізації ушкоджень черевної стінки;
• хороший естетичний ефект;
• відсутності ускладнень у вигляді нагноєння та кровотеч;
• мінімальність больових відчуттів та швидке відновлення;
• можливість проведення операції у тяжких хворих.

До недоліків можна віднести необхідність загального наркозу та використання міорелаксантів, тривалість операції.

При ендоскопічній герніопластику грижі живота хірург робить ті ж 3 невеликі надрізи, про які йшлося. В черевну порожнину накачується газ, що дозволяє покращити оглядовість, надалі техніка проведення аналогічна будь-якому грижосіченню.

Серед недоліків можна відзначити існуючу можливість пошкодження самими маніпуляторами підшкірних судин, що погано помітні. При кровотечі, що виникає при цьому, зупинити можна не зовсім швидко. Тому ендоскопічні операції завжди краще проводити досвідченим кваліфікованим хірургам.

Післяопераційний період та ускладнення

Період реабілітації протікає найчастіше протягом 2 тижнів. Ускладнень не буває. Шви при такому сприятливому перебігу видаляють за тиждень. За показаннями лікар може порекомендувати носіння бандажа, що утримує шов від навантаження та тиску внутрішніх органів.

Після ендоскопії бандаж зазвичай не потрібний. Больовий синдром після операції чудово піддається дії звичайних анальгетиків.

З протизапальною метою та для зняття набряку навколо рани короткочасно призначають НПЗЗ. Жодних фізичних навантажень і підйому навіть невеликих тяжкостей не повинно бути.

Після закінчення індивідуального терміну можна розпочинати лікувальну гімнастику. Тренування має відбуватися без рекордів, дуже поступово. Болю не повинно бути. Необхідна нормалізація ваги.

Ускладнення рідкісні, але все ж таки вони можливі:

1. Запалення та нагноєння шва.
2. Рецидив.
3. Можливе пошкодження нервово-судинного пучка чи сусідніх органів під час операції.
4. Прорізування шовних ниток з усіма наслідками, що випливають звідси, різке натяг тканин.
5. Усунення сітчастого імплантату зі свого місця.
6. Спайкова хвороба.
7. Відторгнення імплантату.
8. Ускладнення від загального наркозу.

Властивості полімерних сіток для імплантації

До переваг можна віднести:

• підвищену міцність;
• не вступають у хімічні та біологічні реакції;
• гіпоалергенні;
• нетоксичні;
• не дають розвинутися інфекціям та запаленню;
• гнучкі та еластичні;
• мають протиракові властивості.

Герніопластика – «золотий стандарт» лікування гриж. Операції виконуються у індивідуальному порядку. Найшвидше відновлення можливе, якщо дотримуватись приписів лікаря та вести здоровий спосіб життя.

38. Операції при грижах білої лінії живота.

Операції при грижах білої лінії найчастіше проводять під місцевим знеболюванням за А. В. Вишневським. Розріз шкіри проводять над грижовим випинанням у поздовжньому чи поперечному напрямку. Виділяють грижовий мішок та обробляють його звичайним способом. Навколо грижових воріт протягом 2 см апоневроз звільняють від жирової клітковини, після чого грижове кільце розтинають по білій лінії.

Пластику грижових воріт виробляють за способом Сапіжко-Дьяконова, Т. е. створюють дублікатуру з клаптів апоневрозу білої лінії живота у вертикальному напрямку шляхом накладання спочатку 2-4 П-подібних швів, подібно до того як це робиться при способі Мейо, з наступним підшиванням вузловими швами краю вільного клаптя апоневрозу до передньої стінки піхви прямого м'яза живота

Якщо операція проводиться з приводу передочеревинної ліпоми, то остання відокремлюють від навколишньої підшкірної клітковини і від країв апоневрозу, а потім розсікають, щоб переконатися, чи немає в ній грижового мішка. За відсутності грижового мішка ліпому перев'язують біля основи ніжки та відсікають. Культю її занурюють під апоневроз, краї якого зашивають кисетним швом або вузловими швами.

39. Операції при пупкових грижах (за Лексером, Мейо, Сапежком).

Пупкові грижі дитячого віку та грижі дорослих можна оперувати як екстраперитонеальним так і інтраперитонеальним способами. Екстраперитонеальний спосіб застосовується рідко, головним чином при невеликих грижах, коли вправлення грижового вмісту не становить труднощів. В інших випадках розкривають грижовий мішок.

До інтраперитонеальних способів оперативного лікування пупкових гриж відносяться способи Лексера, К. М. Сапежка, Мейота ін. Спосіб Лексеразастосовують при невеликих пупкових грижах. При середніх і великих пупкових грижах доцільніші способи К. М. Сапежкаабо Мейо.

Метод Лексера (Lexer).Розріз шкіри проводять напівмісячний, що облямовує грижову пухлину знизу, рідше - циркулярний. Під час операції пупок можна видалити чи залишити. Якщо грижа невелика, пупок зазвичай залишають. Шкіру з підшкірною клітковиною відшаровують догори і виділяють грижовий мішок.

Нерідко дуже важко виділити дно грижового мішка, яке інтимно спаяне з пупком. У таких випадках виділяють шийку грижового мішка, розкривають її і грижовий вміст вправляють у черевну порожнину. Шию мішка прошивають шовковою ниткою, перев'язують і мішок відсікають. Культю мішка занурюють за пупкове кільце, а його дно відсікають від пупка. Закінчивши обробку грижового мішка, приступають до закриття грижових воріт. Для цього під контролем вказівного пальця, введеного в пупкове кільце, апоневроз навколо кільця накладають шовковий кисетний шов, який потім затягують і зав'язують. Поверх кисетного шва накладають ще 3-4 вузлові шовкові шви на передні стінки піхв прямих м'язів живота. Шкіряний клапоть укладають на місце і пришивають поруч вузлових швів.

Спосіб К. М. Сапежка.Розріз шкіри проводять над грижовим випинанням у вертикальному напрямку. Виділяють грижовий мішок з підшкірної жирової клітковини, яку відшаровують від апоневрозу в сторони на 10-15 см. Грижове кільце розсікають догори і донизу білою лінією живота. Грижовий мішок обробляють за загальноприйнятою методикою. Після цього поруч вузлових шовкових швів підшивають край розсіченого апоневрозу однієї сторони до задньої стінки піхви прямого м'яза живота протилежного боку. вільний край Апоневрозу, що залишився, укладають на передню стінку піхви прямого м'яза живота протилежної сторони і також фіксують поруч вузлових шовкових швів. Внаслідок цього піхви прямих м'язів живота нашаровуються один на одного по білій лінії, як підлога пальта. Операцію закінчують накладенням швів на шкіру. У разі потреби кількома швами з'єднують підшкірну жирову клітковину.

Спосіб Мейо (Mayo).Проводять два напівмісячні розрізи шкіри в поперечному напрямку навколо грижового випинання. Шкіряний клапоть захоплюють затискачами Кохера і відшаровують від апоневрозу навколо грижових воріт протягом 5-7 см. Грижове кільце розсікають у поперечному напрямку по зонду Кохера. Виділивши шийку грижового мішка, його розкривають, вміст оглядають і вправляють у черевну порожнину. За наявності зрощень грижового вмісту з грижовим мішком спайки розсікають. Грижовий мішок січуть по краю грижового кільця і ​​видаляють разом із шкірним клаптем. Брюшину зашивають безперервним кетгутовим швом. Якщо очеревина зрощена з краєм грижового кільця, її зашивають разом з апоневрозом. Потім на апоневротичні клапті накладають кілька П-подібних шовкових швів так, щоб при зав'язуванні їх один клапоть апоневрозу нашарувався на інший. Вільний край верхнього клаптя підшивають поруч вузлових швів до нижнього.

Розріз шкіри зашивають кількома вузловими шовковими швами.